組番号 (必須)

報告者氏名 (必須)

報告者電話番号 (必須)

報告者メールアドレス (必須)


新隣組長
氏名：　　　　
住所：　大野芝町
※極力携帯番号も記載するようにお願いします。
電　　話：　　
携帯番号：　　

新防災担当者
氏名：　　　　
住所：　大野芝町
※極力携帯番号も記載するようにお願いします。
電　　話：　　
携帯番号：　　

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新後期隣組長　※前期後期に分けられている組のみ記入
氏名：　　　　
住所：　大野芝町
※極力携帯番号も記載するようにお願いします。
電　　話：　　
携帯番号：　　

新後期防災担当者　※前期後期に分けられている組のみ記入
氏名：　　　　
住所：　大野芝町
※極力携帯番号も記載するようにお願いします。
電　　話：　　
携帯番号：　　

名簿修正欄 (名簿に変更がある場合はここに記入)

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